摘要：本次研究的主要目的，是推進(jìn)醫(yī)康養(yǎng)三者相結(jié)合，形成新的老年慢性創(chuàng)傷服務(wù)體系，整合社會(huì)各界資源，提高慢性創(chuàng)面救治程度，增強(qiáng)慢性瘡面救治與康養(yǎng)服務(wù)的社會(huì)滿意度。本次研究，首先闡述了康養(yǎng)背景，明確了鹽城市慢創(chuàng)患者服務(wù)體系的建設(shè)必要性。之后分析了康養(yǎng)背景下鹽城市慢創(chuàng)患者服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀與基本方向，從多個(gè)角度入手提出康養(yǎng)背景下鹽城市慢創(chuàng)患者服務(wù)體系建設(shè)有效路徑，為持續(xù)提升城市健康醫(yī)療服務(wù)水平做出貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：康養(yǎng)背景；慢創(chuàng)患者服務(wù)體系；醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們對(duì)城市基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)的要求不斷提高，如何更好地滿足廣大人民群眾的需求，為其提供優(yōu)質(zhì)、全面、多樣化的醫(yī)療與保健服務(wù)，是應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)思考的問題。秉承著“為廣大失能、半失能人群提供更優(yōu)質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療、康復(fù)與照護(hù)服務(wù)”的宗旨，地方政府不斷推出相關(guān)政策性文件，明確提出對(duì)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)與保健、老年人照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展要求，給予大力支持。此種背景下，地方政府、醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮自身職能，在推行“醫(yī)院—護(hù)理院—社區(qū)”結(jié)合，搭建全新的康養(yǎng)服務(wù)模式的同時(shí)，建設(shè)預(yù)防保健項(xiàng)目、發(fā)展長(zhǎng)期多元化的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目體系。

一、康養(yǎng)背景闡述

（一）人口老齡化引起諸多問題

近些年，我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人均壽命持續(xù)延長(zhǎng)，人口老齡化程度進(jìn)一步加深。目前為止，中國是世界上老年人人口數(shù)量最多的國家之一。根據(jù)民政部發(fā)布的《2018年民政職業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2018年年底，我國60歲以上老年人人口數(shù)量達(dá)到了2.49億元，占我國人口總數(shù)的17.9%；預(yù)計(jì)到2050年我國老年人人口數(shù)量將達(dá)到4億，約占總?cè)丝跀?shù)量的31.0%。可見，高齡化成為我國社會(huì)發(fā)展的主要趨勢(shì)。在社會(huì)總體人口老齡化背景下，老年人的慢性創(chuàng)傷治愈需求不斷增加，慢創(chuàng)疾病負(fù)擔(dān)日益嚴(yán)重。 老年慢性創(chuàng)傷嚴(yán)重影響老年人患者的生命質(zhì)量，若缺乏養(yǎng)護(hù)與控制，則嚴(yán)重危及生命。

（二）老年人健康養(yǎng)老問題突出

傳統(tǒng)老年人健康醫(yī)療與服務(wù)模式之下，醫(yī)療衛(wèi)生與日常保健養(yǎng)護(hù)相脫離，老年慢性創(chuàng)面患者的健康問題突出。老年慢創(chuàng)患者的治療方式，主要以醫(yī)院治療與居家康養(yǎng)相結(jié)合，社區(qū)服務(wù)作為支撐。但是，在實(shí)際過程中很少有哪種機(jī)構(gòu)能夠較好地解決慢創(chuàng)疾病給老年人帶來的問題，提升老年人的健康照料質(zhì)量。從醫(yī)療角度來說，現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)主要為老年人提供慢性病管理與治療，但是對(duì)慢性疾病及燒傷等外因引起的慢創(chuàng)疾病，服務(wù)的延續(xù)性不足、服務(wù)項(xiàng)目較為單一。從社區(qū)與社會(huì)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)層面來看，面向老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)，主要是定期開展高血壓、糖尿病等老年常見病的檢查。但是，在實(shí)際過程中部分老年人患者在患病之后需要往返于家庭、醫(yī)院、養(yǎng)老院與康養(yǎng)院之間，既花費(fèi)大量時(shí)間，也額外增加負(fù)擔(dān)。同時(shí)，一些大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員資源緊缺，雖然可以為入院的慢創(chuàng)老年患者解決醫(yī)療問題，但是，無法為其提供細(xì)致入微的健康管理與照護(hù)護(hù)理。有研究顯示，雖然老年患者普遍兒女眾多，但是其由于工作與學(xué)習(xí)壓力，無法長(zhǎng)期照護(hù)病患父母，老年慢創(chuàng)患者的照護(hù)需求仍然十分強(qiáng)烈。

（三）地方政府提倡醫(yī)康養(yǎng)相結(jié)合

多年以來，鹽城市地方政府大力支持醫(yī)療衛(wèi)生、健康養(yǎng)護(hù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，陸續(xù)發(fā)布多項(xiàng)政策性文件，為醫(yī)康養(yǎng)相結(jié)合提供明確方向，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)與康養(yǎng)機(jī)構(gòu)、社會(huì)機(jī)構(gòu)相合作。2015年，我國國務(wù)院聯(lián)合九部委發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》文件，其中明確提出五大工作方向，分別是：建立健全的合作機(jī)制、支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)、鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展、引導(dǎo)社會(huì)力量注入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、支持醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)節(jié)點(diǎn)。這五大工作的核心是構(gòu)筑醫(yī)康養(yǎng)相結(jié)合的新型服務(wù)模式。與此同時(shí)，鹽城市衛(wèi)生健康委員會(huì)部門發(fā)布了《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施辦法》文件，制定了《鹽城市“十四五”老齡化事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》《鹽城市“十四五”健康老齡化規(guī)劃》文件，優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)，從體系建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)建設(shè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展等方面，提供政策性保障。

二、康養(yǎng)背景下鹽城市慢創(chuàng)患者服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

康養(yǎng)背景下，鹽城市地方老年醫(yī)療養(yǎng)護(hù)與健康管理水平不斷提高，地方醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)與康養(yǎng)院、護(hù)理院積極開展醫(yī)康養(yǎng)相結(jié)合建設(shè)，充分發(fā)揮自身職能，一定程度滿足了本地區(qū)老年慢創(chuàng)患者的健康管理、醫(yī)療服務(wù)與日常護(hù)理需求。但是，在實(shí)際過程中，仍然存在一些不足之處，具體體現(xiàn)如下。

第一，養(yǎng)老院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生所等機(jī)構(gòu)的醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合程度較低，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置不夠科學(xué)。現(xiàn)如今，各養(yǎng)老院與護(hù)理院紛紛與地方醫(yī)院相合作，致力于搭建老年慢創(chuàng)患者的專業(yè)醫(yī)療渠道。但是，這種合作大多流于形式，大部分慢創(chuàng)老年患者都會(huì)進(jìn)入醫(yī)院治療，而養(yǎng)老院與護(hù)理院中的慢創(chuàng)患者以“保守治療”為主，其所享受到的定期治療服務(wù)多為基礎(chǔ)性創(chuàng)面護(hù)理，而非根據(jù)個(gè)人情況制定的個(gè)性化治療與創(chuàng)面管理。同時(shí)，一些機(jī)構(gòu)開始建立老年人檔案，但是檔案信息多是基本資料，很多老年人的健康檔案不齊全，健康檔案使用率下降。

第二，針對(duì)老年慢創(chuàng)患者的服務(wù)體系現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程緩慢。我國各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展呈現(xiàn)信息化、現(xiàn)代化趨勢(shì)，鹽城市地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)代化建設(shè)也如火如荼。本地區(qū)內(nèi)，逐漸普及了線上掛號(hào)、線上買藥、電子醫(yī)療檔案、慢性病健康管理等，但是，在老年人群的慢創(chuàng)治療與健康護(hù)理方面，其現(xiàn)代化發(fā)展水平仍然有較多不足。一方面，現(xiàn)階段建成的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、線上掛號(hào)與醫(yī)療阢軟件的網(wǎng)絡(luò)安全性較差，標(biāo)準(zhǔn)化工作滯后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的數(shù)據(jù)管理面臨整合困難、保存難度大、質(zhì)量較低等挑戰(zhàn)。鹽城市部分區(qū)域目前推行信息化電子支付，老年人看病需要先全額付款，之后申請(qǐng)保險(xiǎn)報(bào)銷退款，整個(gè)過程較為繁瑣，給老年慢創(chuàng)患者帶來較多的不便。另一方面，老年慢創(chuàng)醫(yī)療衛(wèi)生模式發(fā)展還不成熟，但是地方政府在醫(yī)療現(xiàn)代化建設(shè)、大數(shù)據(jù)運(yùn)行等方面的投入力度不斷增強(qiáng)。現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)前景十分良好，但是醫(yī)療領(lǐng)域較為復(fù)雜，信息不對(duì)稱也會(huì)給惠民成效造成影響，引起各區(qū)域的效果差異。現(xiàn)如今，群眾對(duì)“現(xiàn)代化+醫(yī)療康養(yǎng)與護(hù)理”的期待，與現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)技術(shù)、科學(xué)技術(shù)能夠達(dá)到的效果有著明顯差距，還需要進(jìn)一步開發(fā)與探索。

第三，沒有充分滿足老年慢創(chuàng)患者的服務(wù)需求。根據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，95.7%的慢性病老年人由于生理衰老、疾病原因?qū)е缕鞴偎ソ摺⒓寄軠p退。在現(xiàn)有的醫(yī)療、康復(fù)與護(hù)理服務(wù)、日常生活照料服務(wù)需求方面，老年慢創(chuàng)患者的服務(wù)需求按照緊急度排列分別是：講授健康知識(shí)、突發(fā)情況與緊急救護(hù)、安全用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、上門提供連續(xù)的治療與護(hù)理服務(wù)、為病患定期復(fù)查、教給病患自我管理方法、協(xié)助病患就診與轉(zhuǎn)診等。根據(jù)為老年慢創(chuàng)患者提供的醫(yī)療衛(wèi)生、健康護(hù)理的實(shí)際情況來看，老年慢創(chuàng)患者的需求沒有得到真正地滿足。在醫(yī)療護(hù)理的專業(yè)服務(wù)需求方面，很多老年慢創(chuàng)患者處于多病共存的狀態(tài)，滿足其醫(yī)療護(hù)理需求，對(duì)于提升其生活質(zhì)量至關(guān)重要。大部分醫(yī)院會(huì)在老年慢創(chuàng)患者康復(fù)期為其辦理出院，然而大部分患者希望可以繼續(xù)留在醫(yī)院，這是由于留在醫(yī)院一旦發(fā)生慢創(chuàng)瘡面的惡化，可以及時(shí)應(yīng)對(duì)，患者安全有保障。很多患者擔(dān)心在家中發(fā)生意外時(shí)無法照護(hù)，部分患者家屬對(duì)老年慢創(chuàng)患者的照護(hù)束手無策，不懂得正確的處理方法。老年慢創(chuàng)患者對(duì)于術(shù)后恢復(fù)、健康自理能力有著強(qiáng)烈的渴望，希望可以了解更多的養(yǎng)生保健知識(shí)，部分患有多種慢性病的老年慢創(chuàng)患者需要長(zhǎng)期服用大量藥物，安全用藥指導(dǎo)與定期復(fù)診都十分重要。但是目前很少有醫(yī)院會(huì)動(dòng)態(tài)跟蹤老年慢創(chuàng)患者出院之后的養(yǎng)護(hù)與護(hù)理，而護(hù)理院、養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力較弱，無法為老年慢創(chuàng)患者提供優(yōu)質(zhì)的用藥指導(dǎo)、定期檢查服務(wù)。

三、康養(yǎng)背景下鹽城市慢創(chuàng)患者服務(wù)的基本方向

在康養(yǎng)背景下，如何進(jìn)一步滿足老年慢創(chuàng)患者的生活、護(hù)理與醫(yī)療需求，為提升老年慢創(chuàng)患者生命質(zhì)量提供有力保障，是當(dāng)前應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)思考的問題。就實(shí)際情況來說，老年患者的慢性創(chuàng)傷，主要是由于高血壓、糖尿病及腦卒中等疾病導(dǎo)致的慢性難愈合性創(chuàng)面，且發(fā)病率較高，形成機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多，治療與護(hù)理周期漫長(zhǎng)。慢性創(chuàng)傷的發(fā)病，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，給老年患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力與身心負(fù)擔(dān)。現(xiàn)階段，臨床針對(duì)慢性難愈合創(chuàng)面，主要采用創(chuàng)面治療手術(shù)、細(xì)胞因子療法、干細(xì)胞療法、VSD療法、燒傷創(chuàng)傷再生醫(yī)療技術(shù)等，取得一定臨床成效。

結(jié)合當(dāng)前鹽城市滿床患者服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，建議醫(yī)院及其他相關(guān)機(jī)構(gòu)，積極響應(yīng)政府號(hào)召，加大力度開發(fā)老年慢創(chuàng)患者的康養(yǎng)服務(wù)項(xiàng)目，制定相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，積極與其他機(jī)構(gòu)相合作，形成多醫(yī)療科室、多方力量協(xié)作的新型康養(yǎng)模式。還要積極響應(yīng)政策，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合建設(shè)工作，形成多層次、多維度、多樣化的新型醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合發(fā)展模式，為人民群眾建立標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)體系。

四、康養(yǎng)背景下鹽城市慢創(chuàng)患者服務(wù)體系建設(shè)有效路徑

（一）發(fā)揮政府指導(dǎo)作用，帶動(dòng)社會(huì)各方參與

根據(jù)上述內(nèi)容可知，近些年我國政府及地方部門不斷發(fā)布相關(guān)政策性文件，為醫(yī)院、基層衛(wèi)生中心、護(hù)理院及養(yǎng)老院等社會(huì)機(jī)構(gòu)提供發(fā)展指導(dǎo)，支持各方積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，致力于為老年慢創(chuàng)患者提供積極的宏觀醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。充分發(fā)揮地方政府指導(dǎo)作用，積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策，加大力度整合醫(yī)療衛(wèi)生資源與康養(yǎng)資源、護(hù)理資源，針對(duì)老年慢創(chuàng)患者強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)功能，既可以有效解決當(dāng)前存在的問題，也可以持續(xù)提升康養(yǎng)發(fā)展水平，實(shí)現(xiàn)老年慢創(chuàng)的預(yù)防、治療、管理養(yǎng)護(hù)的整體發(fā)展^[1]。

一方面，建議地方政府完善“醫(yī)康養(yǎng)”相關(guān)政策，搭建政策指導(dǎo)體系，調(diào)動(dòng)各方力量參與其中。醫(yī)康養(yǎng)相結(jié)合，有多種不同的模式，比如：居家模式、家庭照護(hù)、家庭醫(yī)生等。針對(duì)不同的模式，政府所提出的要求也應(yīng)當(dāng)有所不同。建議政府及有關(guān)部門根據(jù)本地區(qū)常見的醫(yī)康養(yǎng)相結(jié)合模式，完善相關(guān)法律，制定針對(duì)性要求。比如：對(duì)于家庭醫(yī)生模式，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推出關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策要求、家庭醫(yī)生的入門資質(zhì)要求、家庭醫(yī)生是否在三甲醫(yī)院在職要求等。

另一方面，建議地方政府推出優(yōu)惠政策，為公立醫(yī)院、基層衛(wèi)生中心、護(hù)理院與養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)提供稅收等方面的優(yōu)惠，激勵(lì)其積極參與醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。政府也可以利用財(cái)政引導(dǎo)社會(huì)資本參與到慢創(chuàng)患者服務(wù)中，形成以醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合為載體的慢創(chuàng)患者協(xié)同服務(wù)體系。此外，還應(yīng)當(dāng)持續(xù)完善慢創(chuàng)患者服務(wù)體系的配套政策，比如：試點(diǎn)建設(shè)與推廣政策、醫(yī)康養(yǎng)相結(jié)合的投資與發(fā)展政策、地方人才資源的培養(yǎng)政策等。

（二）推行“醫(yī)院—護(hù)理院—社區(qū)”結(jié)合，搭建全新康養(yǎng)服務(wù)模式

康養(yǎng)背景下，發(fā)展鹽城市的慢創(chuàng)患者服務(wù)體系，可以建設(shè)“醫(yī)院—護(hù)理院—社區(qū)”三點(diǎn)聚合的慢創(chuàng)患者服務(wù)模式，創(chuàng)新康養(yǎng)服務(wù)基本形式，提升康養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量。“醫(yī)院—護(hù)理院—社區(qū)”康養(yǎng)服務(wù)模式，核心在于整合醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)療資源、社區(qū)的老年人看護(hù)與照護(hù)資源、護(hù)理院的社會(huì)資本與照護(hù)人員資源，形成集醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、康復(fù)保養(yǎng)與宣傳、養(yǎng)老與護(hù)理等多種服務(wù)的立體化特色慢創(chuàng)患者服務(wù)模式，提高慢創(chuàng)患者的救治程度。

在“醫(yī)院—護(hù)理院—社區(qū)”服務(wù)模式之下，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院與養(yǎng)老院之間的合作。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，應(yīng)當(dāng)積極配合衛(wèi)生保健組織部門的協(xié)調(diào)，在醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心場(chǎng)景內(nèi)增加專門針對(duì)老年慢創(chuàng)病患的護(hù)理型床位。在社區(qū)衛(wèi)生中心與醫(yī)院之間搭建便捷轉(zhuǎn)診平臺(tái)，開通綠色通道，以便及時(shí)將突然發(fā)病的老年人轉(zhuǎn)入醫(yī)院內(nèi)部，及時(shí)控制患者病情，增加救治成功率。與此同時(shí)，護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)定期合作對(duì)所負(fù)責(zé)的慢創(chuàng)老年患者提供主動(dòng)服務(wù)、周期性護(hù)理，確保老年慢創(chuàng)患者康養(yǎng)服務(wù)的連貫性、整體性。依托多方聯(lián)合的新型康養(yǎng)服務(wù)模式，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢(shì)、疾病管理優(yōu)勢(shì)，以科室共建、技術(shù)幫扶等方式，對(duì)合作的社區(qū)衛(wèi)生中心、護(hù)理院與養(yǎng)老院內(nèi)的老年慢創(chuàng)病患提供“一對(duì)一”的精準(zhǔn)幫扶^[2]。

建議依托“醫(yī)院—護(hù)理院—社區(qū)”服務(wù)模式，創(chuàng)設(shè)康養(yǎng)服務(wù)示范區(qū)，同時(shí)為老年慢創(chuàng)病患者提供“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)”、“居家醫(yī)養(yǎng)”等不同的服務(wù)。可以以基層社區(qū)衛(wèi)生中心為核心，構(gòu)建15min康養(yǎng)健康服務(wù)圈，讓服務(wù)圈內(nèi)的衛(wèi)生中心、醫(yī)院輻射到養(yǎng)老院與護(hù)理院中，形成綜合護(hù)理模式，持續(xù)深度推進(jìn)老年慢創(chuàng)疾病管理與康養(yǎng)發(fā)展。

（三）依托模式發(fā)展智慧服務(wù)，形成一體化醫(yī)療康養(yǎng)服務(wù)

在推行“醫(yī)院—護(hù)理院—社區(qū)”新型康養(yǎng)模式，為老年慢創(chuàng)患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步將針對(duì)慢創(chuàng)患者的醫(yī)療康養(yǎng)服務(wù)與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，凸顯智慧化理念，形成一體化的現(xiàn)代慢創(chuàng)醫(yī)療康養(yǎng)服務(wù)。打造智慧化的一體化慢創(chuàng)醫(yī)療康養(yǎng)服務(wù)，就是指將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)、人工智能技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)相結(jié)合，依托平臺(tái)形成豐富的對(duì)外服務(wù)功能，讓原本分散、零散的養(yǎng)老服務(wù)向整體化、多層次與碎片化方向發(fā)展。在實(shí)際過程中，應(yīng)當(dāng)依賴于政府—家庭—社區(qū)—醫(yī)院之間的協(xié)作關(guān)系，利用先進(jìn)技術(shù)精準(zhǔn)識(shí)別老年慢創(chuàng)群體的需求，把握需求與主體供給服務(wù)之間的匹配關(guān)系。

從一體化醫(yī)療康養(yǎng)服務(wù)的運(yùn)行邏輯層面來說，一體化的智慧服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，是以互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、大數(shù)據(jù)與智能技術(shù)為依托，以數(shù)據(jù)信息為核心，以政府主導(dǎo)、企業(yè)與機(jī)構(gòu)主體為執(zhí)行，以社區(qū)為紐帶的無縫隙醫(yī)療康養(yǎng)服務(wù)框架。利用數(shù)據(jù)分析，可以及時(shí)識(shí)別不斷變化的老年慢創(chuàng)患者的服務(wù)需求，以此為依據(jù)創(chuàng)新服務(wù)項(xiàng)目，調(diào)整服務(wù)方案，為老年慢創(chuàng)患者提供人性化、智慧化的服務(wù)^[3]。

從平臺(tái)建設(shè)與運(yùn)行的角度來看，依托新型模式發(fā)展智慧服務(wù)，應(yīng)當(dāng)從這六個(gè)方面入手。第一，開展一體化的信息管理與服務(wù)。在智慧化的慢創(chuàng)服務(wù)平臺(tái)上，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，利用互聯(lián)網(wǎng)與移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)形成數(shù)據(jù)信息的流動(dòng)與共享；依托服務(wù)平臺(tái)整合公共服務(wù)資源、社會(huì)康養(yǎng)與護(hù)理資源，從而為老年慢創(chuàng)患者提供生活照護(hù)、出院養(yǎng)護(hù)、日常康養(yǎng)、創(chuàng)傷治療等方面的服務(wù)。第二，發(fā)揮多方力量，實(shí)現(xiàn)共建共享目標(biāo)^[4]。建議整合政府有關(guān)部門的養(yǎng)老信息、老年人數(shù)據(jù)，讓政府單位內(nèi)的養(yǎng)老信息互通互聯(lián)，共建共享，促使政府部門之間的老年康養(yǎng)功能可以無縫融合，為政府部門與醫(yī)院、社會(huì)機(jī)構(gòu)的有效合作提供支持。第三，建設(shè)一體化的多功能智能服務(wù)系統(tǒng)。在智能慢創(chuàng)患者服務(wù)平臺(tái)內(nèi)，可以分別設(shè)置居家養(yǎng)護(hù)、社區(qū)照護(hù)、社會(huì)機(jī)構(gòu)照護(hù)與護(hù)理、醫(yī)院治療與康養(yǎng)等不同的模塊，在每個(gè)模塊內(nèi)分別設(shè)置信息更新、健康狀態(tài)查詢、預(yù)約服務(wù)、服務(wù)反饋等不同功能模塊。第四，搭建遠(yuǎn)程護(hù)理模式。在智能服務(wù)平臺(tái)內(nèi)，應(yīng)當(dāng)利用遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸功能、醫(yī)療信息分析與發(fā)掘功能，借用多方系統(tǒng)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同能力，搭建多方線上溝通的渠道，以便于醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心、護(hù)理院、養(yǎng)老院及時(shí)溝通，共同商議對(duì)慢創(chuàng)患者的治療方法與后期養(yǎng)護(hù)方法^[5]。第五，打造一體化運(yùn)營(yíng)模式。在智慧化的一體化服務(wù)平臺(tái)上，應(yīng)當(dāng)采用線下服務(wù)與線上服務(wù)同時(shí)開展的方式，利用線上功能獲取病患數(shù)據(jù)，提供服務(wù)選擇；利用線下服務(wù)落實(shí)對(duì)病患的管理，以飲食管理、生活環(huán)境管理、生活作息與休閑管理幫助慢創(chuàng)患者恢復(fù)。

（四）大力發(fā)展預(yù)防保健項(xiàng)目，增強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力

預(yù)防保健項(xiàng)目，是康養(yǎng)背景下進(jìn)一步發(fā)展鹽城市慢創(chuàng)服務(wù)體系的重點(diǎn)內(nèi)容。按照醫(yī)康養(yǎng)相結(jié)合理念，要想切實(shí)提升當(dāng)前本地區(qū)的慢創(chuàng)服務(wù)體系發(fā)展水平，進(jìn)一步增強(qiáng)本地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力，就應(yīng)認(rèn)識(shí)到“預(yù)防”的重要性，從事前環(huán)節(jié)入手，為老年人制定慢創(chuàng)疾病預(yù)防管理。在預(yù)防保健項(xiàng)目?jī)?nèi)容方面，應(yīng)當(dāng)從兩點(diǎn)著手，一要重點(diǎn)關(guān)注患有糖尿病、高血壓等慢性疾病的老年人，對(duì)老年人的特慢病控制進(jìn)行管理，以預(yù)防保健手段盡可能避免老年人由于慢性病原因產(chǎn)生慢性創(chuàng)面；二要加強(qiáng)對(duì)半失能老人、失能老人、受傷老人的日常管理，為其制定預(yù)防保健項(xiàng)目，降低這些老人患有慢創(chuàng)的概率^[6]。

在實(shí)際過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起老年人慢創(chuàng)的預(yù)防保健項(xiàng)目發(fā)展責(zé)任，積極主動(dòng)與其他三甲醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)達(dá)成合作，為老年人提供醫(yī)護(hù)康養(yǎng)的綜合服務(wù)，有效預(yù)防老年人慢創(chuàng)疾病的發(fā)生。醫(yī)院可以與兄弟醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)達(dá)成多方合作，通過雙向轉(zhuǎn)診、巡視查房、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式開展緊密的合作，共同為老年人提供慢創(chuàng)疾病的預(yù)防服務(wù)，提升公共衛(wèi)生服務(wù)水平。在醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)生為有需要的老年人開醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診單。通過綠色通道讓老年人住進(jìn)具有較強(qiáng)預(yù)防保健服務(wù)能力的護(hù)理院、兄弟醫(yī)院病房。建議醫(yī)院在內(nèi)部推行分級(jí)預(yù)防保健護(hù)理，根據(jù)評(píng)級(jí)情況為老年人提供生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理與心理護(hù)理。可以先根據(jù)老年人的實(shí)際情況（是否可以自理、是否長(zhǎng)期患有某種慢性疾病、精神狀態(tài)是否良好等），對(duì)老人進(jìn)行評(píng)估，分為輕度失能、輕度失智、中度失能、中度失智、重度失能、重度失智這六個(gè)等級(jí)。除了日常基本的助衣、助浴之外，分別對(duì)不同評(píng)級(jí)的老人提供相應(yīng)的慢創(chuàng)預(yù)防保健服務(wù)，比如：對(duì)輕度失能與失智的老人，提供保護(hù)性約束、心理引導(dǎo)、精神護(hù)理，幫助其養(yǎng)成日常運(yùn)動(dòng)、曬太陽、保持個(gè)人衛(wèi)生的良好習(xí)慣，降低其患上慢創(chuàng)的可能^[7]。

（五）發(fā)展長(zhǎng)期多元照護(hù)服務(wù)，提升失能老人生活水平

康養(yǎng)背景下，鹽城市失能老人與半失能老人的照護(hù)需求愈發(fā)明顯，且老年人情況不同，所產(chǎn)生的需求有所差異。這就需要進(jìn)一步發(fā)展長(zhǎng)期的、多元化的照護(hù)服務(wù)模式，在醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)上為老年慢創(chuàng)患者提供綜合性的服務(wù)。建議在現(xiàn)有的慢創(chuàng)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目體系基礎(chǔ)上，借鑒英國的“多元照護(hù)服務(wù)體系”。英國是最早推行老年人照護(hù)服務(wù)的國家之一，在1946年其頒布了《國家衛(wèi)生服務(wù)法案》，其中提出了“建立國家衛(wèi)生服務(wù)體系”的要求，規(guī)定了：“應(yīng)當(dāng)為老年人群體提供機(jī)構(gòu)化的長(zhǎng)期照護(hù)護(hù)理服務(wù)”。在20世紀(jì)80年代，英國為了應(yīng)對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的沉重財(cái)政負(fù)擔(dān)，采用了“準(zhǔn)市場(chǎng)化”的機(jī)制，將其引入社會(huì)福利服務(wù)領(lǐng)域，形成了多元化的養(yǎng)老服務(wù)體系^[8]。隨著《社區(qū)照護(hù)白皮書》的頒布，逐漸形成了由英國政府、第三部門與私營(yíng)部門共同建構(gòu)的多元化服務(wù)體系。在這個(gè)服務(wù)體系中，為老年人提供多元化的照護(hù)服務(wù)，包括醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理與康復(fù)服務(wù)、生活服務(wù)、短期托管服務(wù)等。其遵循以人為本的服務(wù)理念，設(shè)置的服務(wù)項(xiàng)目分類清晰、可以針對(duì)不同失能等級(jí)的老人為其提供針對(duì)性的服務(wù)。建議鹽城市相關(guān)單位積極借鑒英國多元化照護(hù)服務(wù)模式，保留現(xiàn)有照護(hù)服務(wù)的同時(shí)，進(jìn)一步開發(fā)不同形式的照護(hù)服務(wù)。建議整合公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成“專業(yè)+近距離”的服務(wù)模型，一方面公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人為不同等級(jí)慢創(chuàng)患者制定專業(yè)的照護(hù)方案，擬定不同階段的照護(hù)重點(diǎn)；另一方面由社區(qū)醫(yī)院落實(shí)方案，并且及時(shí)反饋病患的情況，以便于調(diào)整照護(hù)細(xì)節(jié)^[9]。再比如：提出“中西醫(yī)結(jié)合照護(hù)服務(wù)”、“心理輔導(dǎo)照護(hù)服務(wù)”、“中藥+推拿照護(hù)服務(wù)”等不同的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，逐漸豐富多元化照護(hù)服務(wù)體系，充分滿足由于慢創(chuàng)而造成失能的老人的多元化需求，逐步提升老人生活水平。

（六）建立標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系，保障醫(yī)療康復(fù)服務(wù)質(zhì)量

鹽城市慢創(chuàng)患者服務(wù)體系的高質(zhì)量發(fā)展，離不開標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系的建設(shè)。在我國不斷推出相關(guān)政策性文件，明確提出康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)、老年醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合發(fā)展要求的基礎(chǔ)上，地方政府及有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)提出具備地方特征的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，完善慢創(chuàng)患者服務(wù)的行為規(guī)范、流程標(biāo)準(zhǔn)，從而形成標(biāo)準(zhǔn)化的慢創(chuàng)患者服務(wù)體系，進(jìn)一步確保老年慢創(chuàng)患者的醫(yī)療與康養(yǎng)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量^[10]。

一方面，提出多維度標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化慢創(chuàng)患者服務(wù)流程，形成標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的服務(wù)體系。在醫(yī)康養(yǎng)新模式之下，開展標(biāo)準(zhǔn)化的慢創(chuàng)患者服務(wù)，應(yīng)當(dāng)以老年慢創(chuàng)患者為中心，制定能夠滿足老年慢創(chuàng)患者多元化需求的標(biāo)準(zhǔn)條例。制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)以國家發(fā)布的政策性文件標(biāo)準(zhǔn)框架為基礎(chǔ)，結(jié)合鹽城市地方醫(yī)療發(fā)展水平、老年護(hù)理與康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展情況、老年人健康規(guī)范等，根據(jù)護(hù)理院的服務(wù)項(xiàng)目特色、老年人慢創(chuàng)發(fā)生的機(jī)理及治療周期等情況，進(jìn)行綜合分析，以此為依據(jù)調(diào)整原有的慢創(chuàng)患者服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)^[11]。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)綜合情況優(yōu)化慢創(chuàng)患者服務(wù)流程，側(cè)重強(qiáng)化對(duì)老年慢創(chuàng)患者的動(dòng)態(tài)跟蹤、出院服務(wù)、日常照護(hù)與康養(yǎng)服務(wù)等。比如：收治一例長(zhǎng)期腦梗導(dǎo)致的慢創(chuàng)患者，應(yīng)當(dāng)突出標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)性思想，以避免加重壓瘡、避免并發(fā)癥為方向，制定理療訓(xùn)練方案、心理建設(shè)指導(dǎo)方案。同時(shí)兼顧患者的日常生活照護(hù)與專業(yè)醫(yī)療治療，適當(dāng)采用人文理念溝通，提升慢創(chuàng)患者服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化水平。

另一方面，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)的監(jiān)督體系。近些年，鹽城市對(duì)慢創(chuàng)服務(wù)體系、老年醫(yī)康養(yǎng)體系建設(shè)十分重視，始終堅(jiān)持對(duì)護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生中心、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)與管理。為了進(jìn)一步確保慢創(chuàng)患者服務(wù)體系的質(zhì)量，建議在體系內(nèi)搭建多元化的監(jiān)督機(jī)制，提出明確的監(jiān)督要求與監(jiān)督管理方法，充分發(fā)揮地方群眾、病患本人與家屬的監(jiān)督作用，以保證慢創(chuàng)患者服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的有效性^[12]。

（七）構(gòu)建長(zhǎng)效評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，推動(dòng)“醫(yī)康養(yǎng)”服務(wù)體系發(fā)展

康養(yǎng)背景下，要想持續(xù)發(fā)展慢創(chuàng)患者服務(wù)體系，提升鹽城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，就要建立長(zhǎng)效的評(píng)價(jià)機(jī)制，以動(dòng)態(tài)評(píng)估評(píng)價(jià)督促相關(guān)機(jī)構(gòu)，確保各項(xiàng)康養(yǎng)政策貫徹落實(shí)、康養(yǎng)服務(wù)項(xiàng)目得以有效開展。根據(jù)現(xiàn)階段康養(yǎng)背景下鹽城市的慢創(chuàng)患者服務(wù)體系發(fā)展現(xiàn)狀，之所以存在如此多的問題，是由于養(yǎng)老院、護(hù)理院、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心等機(jī)構(gòu)對(duì)國家各項(xiàng)政策中提出的康養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不夠透徹，對(duì)養(yǎng)老院與護(hù)理院等社會(huì)機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，同時(shí)對(duì)老人進(jìn)入護(hù)理院/養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)前后的身體狀況動(dòng)態(tài)評(píng)估不到位。基于此，為了更有效地滿足老年慢創(chuàng)患者的多元化需求，切實(shí)保障老年人的合法權(quán)益，建議建立第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，制定相應(yīng)的評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)養(yǎng)老院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等機(jī)構(gòu)中的醫(yī)康養(yǎng)項(xiàng)目提供質(zhì)量、提供水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估^[13]。

在實(shí)際過程中，第三方機(jī)構(gòu)可以對(duì)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與定級(jí)，明確不同養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力，避免各機(jī)構(gòu)接收超出自己能力范圍的老人，也可以保證各服務(wù)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮自身職能，為老年慢創(chuàng)患者提供可靠的醫(yī)療、護(hù)理與照護(hù)服務(wù)。在養(yǎng)老院、護(hù)理院及基層衛(wèi)生中心內(nèi)部，可以對(duì)入院的老年人進(jìn)行身心狀態(tài)的系統(tǒng)評(píng)估，動(dòng)態(tài)跟蹤患有慢性創(chuàng)面的老年人的身心狀況，及時(shí)明確每名老年慢創(chuàng)患者的服務(wù)需求，分析是否存在傳染傾向，是否有肇事的傾向等，從而主動(dòng)為老年慢創(chuàng)患者提供床位安排。第三方機(jī)構(gòu)開展的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，能夠有效輔助服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，提升標(biāo)準(zhǔn)的一致；能夠督促各機(jī)構(gòu)不斷豐富服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容、提升服務(wù)質(zhì)量與能力，改善老年慢創(chuàng)患者在不同機(jī)構(gòu)之間往返的情況^[14]。

此外，第三方機(jī)構(gòu)開展的長(zhǎng)效評(píng)價(jià)，可以促使護(hù)理院、養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生中心主動(dòng)自我管理，提升服務(wù)質(zhì)量，也可以讓真正為老年慢創(chuàng)患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)的機(jī)構(gòu)更好地發(fā)展下去，從而吸引優(yōu)質(zhì)資本進(jìn)入，有效實(shí)現(xiàn)“醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)體系長(zhǎng)久發(fā)展。

結(jié)語：綜上所述，本次探索的鹽城市慢創(chuàng)患者服務(wù)體系，更多的是對(duì)具有慢性創(chuàng)傷康復(fù)需求的老年人服務(wù)的。無論是從我國老齡化發(fā)展趨勢(shì)角度來看，還是從地方老年人健康養(yǎng)老問題、地方政府提倡老年人康養(yǎng)醫(yī)療融合發(fā)展等角度來說，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、高質(zhì)量的慢創(chuàng)患者服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)康養(yǎng)三者深度融合，都是勢(shì)在必行的。今后，建議充分發(fā)揮地方政府主導(dǎo)價(jià)值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)職能、社會(huì)力量?jī)?yōu)勢(shì)，多角度入手，持續(xù)加強(qiáng)預(yù)防保健項(xiàng)目、康養(yǎng)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的開發(fā)，提升地方公共衛(wèi)生服務(wù)能力，為老年人提供更便捷高效、多樣全面的醫(yī)康養(yǎng)服務(wù)。

注：本文是鹽城市社科基金項(xiàng)目，項(xiàng)目名稱：康養(yǎng)背景下鹽城市慢創(chuàng)患者服務(wù)體系建設(shè)研究（編號(hào)：24skB343）

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（作者: 嚴(yán)曉鷗 江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院）