?六味地黃丸用三瀉，意在泄腎濁、滲脾濕、瀉相火，應(yīng)腎藏精主水之機(jī)。本方以補(bǔ)為主，以補(bǔ)腎陰為重，且補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)，為通補(bǔ)開(kāi)合之劑。

?臨床依據(jù)肝腎同源、異病同治理論，在疑難肝病出現(xiàn)肝腎陰虧證時(shí)，以六味地黃丸為基本方隨證加減，療效顯著。

六味地黃丸，原名地黃丸，為宋代醫(yī)家錢(qián)乙所創(chuàng)，是距今已有八百多年應(yīng)用歷史的中醫(yī)經(jīng)典名方。經(jīng)過(guò)歷代的應(yīng)用和發(fā)展，該方的臨床應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，主治疾病和證候相應(yīng)增多，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究不斷深入，其作用機(jī)制逐步明晰。筆者基于肝腎同源、異病同治理論，在疑難肝病出現(xiàn)肝腎陰虧證時(shí)，以六味地黃丸為基本方隨證加減，取得了顯著療效。現(xiàn)將該方的源流衍變、配伍研究、臨床驗(yàn)案分享如下。

主治范圍逐漸擴(kuò)大

       本方始于宋代錢(qián)乙的《小兒藥證直訣·卷下諸方》，為避南宋趙桓諱而始稱地黃圓（丸），由仲景《金匱要略》腎氣丸去附子、桂枝，易干地黃為熟地黃而成，主治小兒腎怯失音、囟門(mén)不合、神不足、目中白睛多、面色白等。經(jīng)過(guò)元明兩代醫(yī)家的運(yùn)用與發(fā)展，地黃丸發(fā)生了變化。首先是方名變?yōu)榱兜攸S丸，這一名稱由明代薛己在《正體類(lèi)要·正體主治大法》中提出：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也，用六味地黃丸。”對(duì)于薛己加入六味兩字，歷代醫(yī)家有三種認(rèn)識(shí)：一是本方由六味藥物組成；二是突出氣味理念，即地黃味苦、澤瀉味咸、萸肉味酸、丹皮味辛、山藥味甘、茯苓味淡，故名六味；三則認(rèn)為《易經(jīng)》中六為陰數(shù)，且為老陰之?dāng)?shù)，又因腎位居于下、主水，六即成為腎的代名詞，將“六”加在地黃丸前面，醒目地表示本方有滋陰壯水的功效。

       錢(qián)乙創(chuàng)立此方，專治腎虛導(dǎo)致的小兒五遲五軟之癥，適用范圍窄，受眾單一，并未得到當(dāng)世人的重視。其后張?jiān)貙?duì)六味地黃丸給予充分肯定。薛己在《外科樞要·治瘡瘍各癥附方》中大贊六味地黃丸：“此方乃天一生水之劑，無(wú)有不可用者，世所罕知。”趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·先天要論（上）》中稱贊六味地黃丸為“水泛為痰之圣藥”“血虛發(fā)熱之神劑”，更擴(kuò)大了六味地黃丸的運(yùn)用群體和施治范圍，增加了六味地黃丸的使用頻率。宋代劉昉在《幼幼新書(shū)》里，用該方治療兒科鶴節(jié)（指小兒肌肉瘦薄、骨節(jié)顯露如鶴之膝部的羸弱癥狀）、慢驚風(fēng)及虛寒等證。元代朱震亨《丹溪心法》一書(shū)中，六味地黃丸用于治療咳嗽、小便不禁、虛損等。明代《醫(yī)學(xué)正傳》中記載六味地黃丸治腎經(jīng)虛損、久新憔悴、盜汗發(fā)熱、五臟齊損、瘦弱虛煩、骨蒸瘦弱、下血、咯血等。明代吳崑《醫(yī)方考》謂：“腎虛移熱于肺，咳嗽者，此方（六味地黃丸）主之。”龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》記載該方治形骸瘦弱、無(wú)力多困、腎氣久虛、寢汗發(fā)熱、五臟齊損、遺精便血、消渴淋濁等。明代趙獻(xiàn)可將命門(mén)水火之說(shuō)大加發(fā)揮，靈活運(yùn)用該方于發(fā)熱、痰證、咳嗽、吐血、喘證、喉嚨疼痛、耳鳴耳聾、大便不通、小便失禁及夢(mèng)遺等多種疾病的治療。清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中使用六味地黃丸治療類(lèi)中風(fēng)、虛勞、頭痛、痰飲、三消、腰痛、產(chǎn)后喘促等十余種疾病。

衍生出“地黃丸家族”

       從宋至清，六味地黃丸的主治病種發(fā)生了明顯的變化，早已突破了原有的兒科病證范疇，真正體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的學(xué)術(shù)思想。該方所主治的諸多疾病雖外在表現(xiàn)不盡相同，但其病機(jī)均有“腎水不足、腎陰虧損”的特點(diǎn)，所以在此基礎(chǔ)上也出現(xiàn)了六味地黃丸的衍變，通過(guò)藥物的加減化裁形成了諸多衍生方。

1.八仙長(zhǎng)地黃壽丸（麥味丸）：明代龔?fù)①t《壽世保元》所載八仙長(zhǎng)壽丸，由地黃丸加麥門(mén)冬、五味子而成，又名麥味地黃丸。此方乃肺腎并補(bǔ)之劑，具有補(bǔ)腎斂肺養(yǎng)陰之功，常用于肺腎陰虛之咳喘、消渴等證。

2.滋陰八味丸（知柏地黃丸）：明代張景岳《景岳全書(shū)·新方八陣》所載滋陰八味丸，由地黃丸加知母、黃柏而成，又名知柏地黃丸。該方具有滋陰降火之功，常用于治療腎陰虛、相火旺之男子滑精、婦女崩漏帶下以及急慢性腎炎等。

3.明目地黃丸：明代傅仁宇《審視瑤函》明目地黃丸，由地黃丸加柴胡、當(dāng)歸、五味子而成，具有補(bǔ)腎養(yǎng)肝明目的功效，常用于腎虛所致目暗不明等眼疾。

4.歸芍地黃丸：明代秦景明《癥因脈治》所載歸芍地黃丸，由地黃丸加當(dāng)歸、白芍而成，具有補(bǔ)腎養(yǎng)陰、補(bǔ)血養(yǎng)肝的功效，常用于骨蒸潮熱，盜汗自汗以及婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾。

5.都?xì)馔瑁呵宕吖姆濉夺t(yī)宗己任編》所載都?xì)馔瑁傻攸S丸加五味子而成，又名七味都?xì)馔瑁哂醒a(bǔ)腎斂肺、納氣平喘之效，常用于腎虛呃逆、咳喘氣短或潮熱盜汗等。

6.杞菊地黃丸：清代董西園《醫(yī)級(jí)》所載杞菊地黃丸，由地黃丸加枸杞子、菊花而成，具有補(bǔ)腎、養(yǎng)肝明目的作用，常用于肝腎不足所致眼花、目痛等眼科疾病及糖尿病并發(fā)目疾者。

7.肉桂地黃丸：清代顧世澄《瘍醫(yī)大全》所載肉桂地黃丸，由地黃丸加肉桂而成，具有引火歸元之功，常用于腎陰虛引起的虛火上炎諸證。

8.耳聾左慈丸：清代凌奐《飼鶴亭集方》所載耳聾左慈丸，由六味地黃丸加柴胡、煅磁石而成，具有滋補(bǔ)肝腎的作用，常用于肝腎陰虛所致耳鳴耳聾、頭暈?zāi)垦５取?/p>

配伍簡(jiǎn)析

        六味地黃丸組方由熟地黃八錢(qián)，山茱萸、干山藥各四錢(qián)，澤瀉、丹皮、白茯苓（去皮）各三錢(qián)組成。經(jīng)過(guò)數(shù)百年驗(yàn)證，臨床療效確切，組方配伍嚴(yán)謹(jǐn)合理，被譽(yù)為“補(bǔ)陰方藥之祖”。歷代醫(yī)家對(duì)六味地黃丸的配伍規(guī)律均有不少論述，由于學(xué)術(shù)流派不同，相關(guān)論述也有差別。其中爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，一是該方用藥“三補(bǔ)三瀉”，是否屬于補(bǔ)益劑？二是該方雖用大劑量熟地補(bǔ)腎陰，但又有山萸肉、山藥，是否為補(bǔ)腎劑？

       筆者認(rèn)為，六味地黃丸是補(bǔ)益劑，更是補(bǔ)腎劑。《醫(yī)方集解》謂：“古人用補(bǔ)藥必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)藥得力，一闔一辟，此乃玄妙，后世不知此理，專一于補(bǔ)，必致偏勝之害矣。”本方配伍具有“三補(bǔ)”“三瀉”的特點(diǎn)，但方中熟地黃用量是山萸肉、山藥兩藥用量之和，且“三補(bǔ)”用量明顯多于“三瀉”。方中雖有丹參、茯苓、澤瀉等滲利活血藥，但其用量較小，且意在泄?jié)崮I、滲脾濕、瀉相火，應(yīng)腎藏精、主水之機(jī)。

        總之，本方以補(bǔ)為主，以補(bǔ)腎陰為重，且補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)，為通補(bǔ)開(kāi)合之劑。

治肝病驗(yàn)案

       慢性肝病多與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。肝病日久及腎，肝木易化火，傷耗腎陰，導(dǎo)致肝腎陰虧，病情加重。筆者臨床依據(jù)肝腎同源、異病同治理論，在疑難肝病出現(xiàn)肝腎陰虧證時(shí)，以六味地黃丸為基本方隨證加減，取得了顯著的療效。以下列舉兩則驗(yàn)案。

肝硬化頑固性腹水案

       張某，男，60歲，既往有飲酒史，患酒精性肝硬化十年余，伴腹水一年余。曾長(zhǎng)期服用利尿劑，效果不佳。于2019年6月來(lái)我院住院治療，刻下癥見(jiàn)：面色灰暗，皮膚、鞏膜輕度黃染，腹部脹大，臍部突出，皮膚干燥。夜間不能平臥，腹脹，納食減少，行走困難，下腹輕度浮腫，小便不利，大便溏，日一次，睡眠差，口渴欲飲，但不敢飲，舌質(zhì)紅絳，苔少，舌體腫大，舌下靜脈迂曲延長(zhǎng)，脈弦細(xì)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞2.5×109/L，血小板52×109/L。肝功能檢查：總膽紅素63umol/L，白蛋白30g/L，球蛋白40g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶82IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶98IU/L，堿性磷酸酶180IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶320IU/L，凝血酶原活動(dòng)度60%，尿常規(guī)檢查：尿膽原++，尿膽紅素+。彩超報(bào)告：肝硬化，門(mén)靜脈高壓，脾大，大量腹水。

診斷：西醫(yī)診斷為酒精性肝硬化（失代償期）、脾功能亢進(jìn)、門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥、頑固性腹水，中醫(yī)診斷為臌脹、肝積（肝腎陰虧，瘀熱內(nèi)阻）。

治則：滋補(bǔ)肝腎，涼血活血，健脾利水。西醫(yī)常規(guī)治療同步進(jìn)行。

處方：生地30g，山萸肉15g，生山藥15g，丹皮15g，澤瀉15g，茯苓15g，大腹皮30g，白茅根30g，椒目10g，茵陳30g，太子參15g，炒白術(shù)30g，生龍牡各15g，土鱉蟲(chóng)10g，醋鱉甲10g，五味子15g，生甘草6g。7劑，日1劑，水煎分2次服用。

二診：患者尿量增加，食欲好轉(zhuǎn)，體重減輕，腹脹減輕，腹圍減少，但仍感腹脹、口渴，舌質(zhì)紅，苔少，舌體胖大，舌下靜脈同前，脈弦細(xì)。效不更方，上方改生地45g、生山藥30g、澤瀉30g，加知母10g。

三診：彩超檢查結(jié)果提示腹部中等量腹水，化驗(yàn)檢查結(jié)果提示肝功能好轉(zhuǎn)，諸癥減輕，舌質(zhì)紅，苔少，舌下靜脈顯露，脈弦細(xì)。上方加地骨皮15g、枳椇子15g，以善其后。

服藥1個(gè)月余，腹水消退。仍以六味地黃丸加減化裁，半年后肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，至今未再出現(xiàn)腹水。

按該患者為酒精性肝硬化失代償，酒精為濕熱之患，久病必瘀，瘀熱內(nèi)阻，痹阻肝絡(luò)，長(zhǎng)期服用利尿劑，使陰津虧耗，而腹水并沒(méi)有減少，此肝脾腎功能失調(diào)，氣血水搏結(jié)于腹中。口服利尿藥物治標(biāo)不治本，反使肝腎陰虧加重。方選六味地黃丸，肝、脾、腎三臟同補(bǔ)，且用澤瀉泄腎水，丹皮清肝熱，茯苓滲水濕；加大腹皮理氣利水，白茅根清熱利水，椒目利水消腫，茵陳清熱利濕；選太子參、炒白術(shù)、五味子，加強(qiáng)健脾養(yǎng)陰作用；生龍牡、土鱉蟲(chóng)、制鱉甲，軟堅(jiān)散結(jié)活血；生甘草調(diào)和諸藥。陰虛臌脹治療頗難，利水易傷陰，養(yǎng)陰易助水濕，六味地黃丸補(bǔ)肝脾腎之陰，泄水濕熱之邪，標(biāo)本兼治，使頑疾得愈。

原發(fā)性硬化性膽管炎案

       康某，女，52歲，2010年因口干、眼干、納差就診，查出原發(fā)性硬化性膽管炎，應(yīng)用熊去氧膽酸治療，肝功能一直異常，故來(lái)尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。癥見(jiàn)：面色灰暗無(wú)光澤，皮膚、鞏膜輕度黃染，口干口渴，眼干澀，皮膚瘙癢，大便干結(jié)，小便正常，舌質(zhì)紅，苔少，舌下靜脈迂曲延長(zhǎng)，脈弦細(xì)數(shù)。肝功能檢查：總膽紅素52umol/L，間接膽紅素23umol/L，直接膽紅素29umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶62IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43IU/L，堿性磷酸酶170IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶138IU/L，白蛋白32g/L，球蛋白40g/L。血脂、血糖、腎功能正常，血常規(guī)、尿常規(guī)、甲胎蛋白均正常。自身免疫性肝炎檢查：抗核抗體陽(yáng)性，抗平滑肌抗體陽(yáng)性。彩超報(bào)告提示膽管局部不規(guī)則狹窄，膽囊壁增厚、膽汁淤積。

診斷：西醫(yī)診斷為原發(fā)性硬化性膽管炎，中醫(yī)診斷為黃疸、陰黃、肝積（肝腎陰虧，瘀熱內(nèi)結(jié)）。

處方：生地30g，山萸肉15g，生山藥15g，丹皮15g，澤瀉10g，茯苓10g，枸杞10g，菊花g，黃柏g，知母10g，火麻仁30g，地膚子15g，白鮮皮15g，五味子15g，炙甘草6g。7劑，日1劑，水煎服。同時(shí)仍口服熊去氧膽酸250mg，每日3次。

二診：服上方7劑后眼干澀、口干渴癥狀減輕，皮膚瘙癢癥狀消失，大便每日1次，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈弦細(xì)。上方減火麻仁15g，繼服15劑。

三診：服上方后諸證進(jìn)一步減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄少，脈弦細(xì)。上方去枸杞、菊花、地膚子、白鮮皮，加生龍牡各15g，土鱉蟲(chóng)、制鱉甲、地骨皮、丹參各10g。15劑，煎服法同前。

患者服藥后肝功能恢復(fù)正常，近十年無(wú)明顯不適，肝功能始終正常。

按該病是自身免疫性疾病，目前尚無(wú)有效治療藥物，肝移植是唯一有效的治療方法。由于治療手段有限，早期診斷、評(píng)估和監(jiān)測(cè)具有重要意義。該患者臨床表現(xiàn)為血分瘀熱、肝腎陰虧證，用六味地黃丸為核心處方，隨癥加減，肝腎同治，從根本上改善患者陰虛內(nèi)熱的體質(zhì)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，長(zhǎng)期效果明顯。